体質チェックシート
お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　男・女　　　　年齢（　　　　　　）　　
郵便番号（　　　　　　　　）　　　　住所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

体格 筋骨質　　肥満体　　脂肪太り　　中肉　　やせ型　　　身長（　　ｃｍ）　　体重(　　ｋｇ）
体質 丈夫　　普通　　虚弱
全身状態 疲労しやすい　　眠りにくい　　寝あせをかく　　むくみやすい（全身・上半身・下半身）
性格 意志が強い　　怒りっぽい　　楽天的・気長　　気が弱い・涙もろい　神経質・精神不安がある（イライラ・驚きやすい・憂鬱になる・不安になる）
嗜好 好きな味（すっぱい・苦い・辛い・甘い・塩味）　　冷たいもの　　温かいもの　　油物　　魚　　肉　　野菜　　果物　　酒　　コーヒー　　お茶　好き嫌いなし
顔色 赤黒い　　赤い　　頬が赤い　　青黒い　　黄黒い　　青白い　　普通　　ツヤがある　　ツヤがない　　荒れやすい　　しみ　　そばかす
皮膚 炎症がある　　赤い　　痒い　　ザラザラ　　乾燥　　ジュクジュク
血圧 高い　　低い　　普通　　安定しない　　
大便 一日　　　　回　　便秘がち　　下痢気味　　コロコロ便　　粘液便　　便秘と下痢を繰り返す
尿 一日　　　　回　　就寝後　　　　回　　色　（薄い・濃い）　　　　　　　　　　　　　　一回量（多い・少ない）　　排尿痛あり　　残尿感あり
頭 頭痛（前・後・側部・頭頂部）　　重い　　のぼせる　　めまい感（ふわふわ・立ちくらみ・回転性）　　ふけ　　抜け毛が多い　　締め付けられるような感じ　　
目 充血　　痛む　　黄色い　　青い　　涙がでる　　目が重い　　疲れる　　白内障　　緑内障　　視力減退　　まぶたが重い　　瞼の周りが黒い　　
耳　鼻 耳鳴り（低い音・高い音）　　難聴　　鼻血がよくでる　　鼻づまり　　鼻水（多い・少ない・濃い・薄い）　　
口　舌　喉 口唇　（赤・黒・荒れる・薄い）　　舌　　（乾燥・湿気・黄色い苔・白い苔・黒い苔）　赤黒い　　紫色　　　　　　舌がひび割れている　　つやつや光っている喉　　渇く　　苦い　　声が枯れる　　口臭が気になる　　喉がつかえる　　　　　　吐き気
咳　痰 咳（軽い・ひどい・空咳・ぜーぜー・ひゅーひゅー）　日中　夜間　痰（多い・少ない・濃い・薄い・血痰・切れにくい）
首・肩・背 首筋がこる　　肩がこる（左・右）　　肩が痛い（左・右）　　背中がこる（左・右）背部痛　　背中が冷える　　
胸　脇 胸や脇の圧迫感・胸苦しい　　胸痛　　乳房（張る・痛む）
胃 食欲（旺盛・不振）　　つかえる　　胸焼け　　張る　　　痛む（空腹時・食後）チャプチャプ・嘔吐・げっぷ・重苦しい
腹 すじばる　　腹痛（全体・下腹・横腹）　　腹鳴り　　張る（硬い・軟便）　　冷える腹水　　動悸（へそ・腹）
手・足・腰 ほてる　　だるい　　つれる　　冷える　　痛む（手・足・腰）　　関節痛　　はれるしびれる　　震える　　足が弱い
婦人科 月経不順（早い・遅い・不定期）　　月経量（多い・少ない）　　月経困難　子宮出血　　生理痛　　流産経験あり　　陰部のかゆみ　　不妊症